Der Honoraranspruch des Arztes und die Erstattung durch eine private Krankenversicherung beruhen auf unterschiedlichen Rechtsverhältnissen.
Was der Anwalt prüft
Der Anwalt prüft Rechnung und Versicherungsvertrag getrennt. Eine Kürzung der Versicherung kann auf Tarifbedingungen oder auf Abrechnungseinwänden beruhen. Erst die konkrete Begründung zeigt, gegen wen sich eine weitere Prüfung richten muss.
- Kürzungsgrund bestimmen
- Honorarrecht prüfen
- Versicherungsbedingungen auswerten
Diese Unterlagen helfen
- Rechnung
- Erstattungsabrechnung
- Tarifbedingungen
Die Unterlagen sollten lesbar und zeitlich geordnet sein. Fehlende Dokumente und unsichere Erinnerungen bleiben ausdrücklich erkennbar. Für eine erste Kontaktaufnahme genügt eine knappe Beschreibung des Anliegens; die Übermittlung sensibler Akten wird anschließend abgestimmt.
Welches Ergebnis die Prüfung bringen kann
Das weitere Vorgehen kann gezielt gegenüber Arzt, Versicherer oder beiden rechtlich getrennt erfolgen.
Wichtig: Eine Erstattungsablehnung lässt die Zahlungspflicht gegenüber dem Arzt nicht automatisch entfallen.
Rechtlicher Rahmen
Die GOÄ regelt die Vergütung ärztlicher Leistungen in ihrem Anwendungsbereich. Maßgeblich sind insbesondere die tatsächlich erbrachte Leistung, wirksame Vereinbarungen, Gebührenrahmen und die Anforderungen an die Rechnung. § 630c Abs. 3 BGB enthält ergänzende wirtschaftliche Informationspflichten. Die Erstattung durch eine Krankenversicherung beruht auf einem gesonderten Rechtsverhältnis. Deshalb können eine Abrechnungseinwendung, ein Erstattungsstreit und ein Behandlungsfehlervorwurf nicht ohne Weiteres gleichgesetzt werden. Für zahnärztliche Leistungen ist gegebenenfalls die GOZ heranzuziehen.