STEINWACHS · ARZTRECHT

Patientenakte & Dokumentation

Die Grundlage einer belastbaren rechtlichen Bewertung.

§ 630g BGB regelt die Einsicht in die vollständige Behandlungsakte und die Überlassung von Abschriften. Die erste Abschrift für den Patienten wird unentgeltlich bereitgestellt. Einschränkungen und Rechte nach dem Tod des Patienten sind gesondert geregelt. § 630f BGB betrifft die Führung und Aufbewahrung der Dokumentation. Die Aktenbeschaffung dient zunächst der Tatsachenklärung. Ob eine fehlende Aufzeichnung eine Beweisfolge nach § 630h BGB auslöst, hängt von der konkreten Maßnahme und ihrer Dokumentationspflicht ab.

Konkrete Fragen aus der anwaltlichen Arbeit

Die vollständige Patientenakte anfordern

Ein Entlassungsbrief ist regelmäßig nur eine Zusammenfassung. Für die Haftungsprüfung wird die vollständige Behandlungsdokumentation des betroffenen Zeitraums benötigt.

Kosten der ersten Aktenkopie prüfen

Eine pauschale Kopierkostenforderung darf die erste Abschrift der Behandlungsakte nicht ersetzen. Das aktuelle Gesetz sieht deren unentgeltliche Bereitstellung vor.

Digitale Bilddaten statt bloßer Befundberichte beschaffen

Ein schriftlicher Radiologiebefund ersetzt nicht in jedem Fall die Bilddaten. Für eine fachliche Nachprüfung kann die tatsächliche Aufnahme entscheidend sein.

Eine lückenhafte Patientenakte ergänzen

Fehlende Seiten können die rechtliche Bewertung erheblich erschweren. Zunächst muss feststehen, was fehlt und ob die betreffende Maßnahme dokumentationspflichtig war.

Nachträgliche Änderungen der Dokumentation prüfen

Behandlungsunterlagen dürfen berichtigt werden. Der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung müssen dabei erkennbar bleiben.

Pflegedokumentation für die Haftungsprüfung nutzen

Verlaufskurven und Pflegeeinträge können Beschwerden, Kontrollen und Reaktionen dokumentieren, die im Arztbrief nicht erscheinen.

Operationsberichte rechtlich auswerten

Der Operationsbericht beschreibt den Eingriff aus Sicht der Behandelnden. Seine Angaben müssen mit Indikation, Aufklärung und Nachbehandlung zusammen betrachtet werden.

Anästhesieprotokolle sichern und prüfen

Bei Beschwerden im Zusammenhang mit einer Narkose können Verlauf, Medikation und Überwachung gesondert dokumentiert sein.

Laborbefunde und Befundübermittlung rekonstruieren

Ein Laborwert wirft unterschiedliche Fragen auf: Wurde die Untersuchung veranlasst, lag das Ergebnis vor und wurde darauf reagiert?

Aufklärungsunterlagen vollständig sichern

Für die Prüfung einer Einwilligung sind der Bogen, individuelle Ergänzungen und der tatsächliche Gesprächsverlauf bedeutsam.

Aktenzugang bei Praxisaufgabe

Auch eine geschlossene Praxis kann noch relevante Behandlungsunterlagen verwahren lassen. Zunächst muss die verantwortliche Stelle ermittelt werden.

Akteneinsicht nach dem Tod eines Patienten

Erben und nächste Angehörige können unter unterschiedlichen Voraussetzungen Einsicht verlangen. Der ausdrücklich erklärte oder mutmaßliche Wille des Verstorbenen bleibt maßgeblich.

Akteneinsicht mit Vollmacht

Ein Anwalt oder anderer Bevollmächtigter muss seine Befugnis zur Entgegennahme sensibler Unterlagen nachvollziehbar darlegen können.

Die Ablehnung einer Akteneinsicht überprüfen

Eine Einrichtung darf den Zugang nicht lediglich mit einem pauschalen Hinweis auf Datenschutz zurückweisen. Gesetzliche Einschränkungen müssen konkret betrachtet werden.

Elektronische Patientenakte und Behandlungsakte unterscheiden

Eine elektronische Patientenakte kann hilfreiche Unterlagen enthalten. Für die Haftungsprüfung muss dennoch geklärt werden, welche Dokumentation die Einrichtung selbst geführt hat.

Aufbewahrungsfristen medizinischer Unterlagen prüfen

Behandlungsakten sind nach § 630f Abs. 3 BGB grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren; besondere Vorschriften können abweichen.

Eigene Notizen und die Patientenakte abgleichen

Eigene Aufzeichnungen können Lücken im erinnerlichen Verlauf schließen. Sie werden besonders aussagekräftig, wenn ihre Entstehung und ihre Grundlage nachvollziehbar sind.

Zeugen zu fehlenden Akteneinträgen benennen

Ein Gespräch oder eine Maßnahme kann trotz fehlenden Eintrags stattgefunden haben. Zeugen können dazu eigene Wahrnehmungen beitragen.

Aktenbestände mehrerer Einrichtungen zusammenführen

Bei längeren Behandlungsketten liegen Unterlagen häufig in verschiedenen Praxen und Kliniken. Erst ihre Zusammenführung zeigt Informationslücken und zeitliche Zusammenhänge.

Eine Aktenanforderung gerichtlich durchsetzen

Bleibt ein berechtigtes Einsichtsverlangen erfolglos, kann eine gerichtliche Durchsetzung zu prüfen sein. Der Antrag muss erkennen lassen, welche Unterlagen verlangt werden.